Emicizumab，關(guān)鍵質(zhì)量屬性，非臨床&臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，生物類似藥，科學(xué)考量

聲明

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1.1 疾病背景

血友病是一種由于血液中某些凝血因子缺乏而導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重凝血障礙的遺傳性出血性疾病，包括血友病 A、血友病 B 和血友病 C 三種，以 A 型血友病（hemophilia A，HA）最為常見(jiàn)，約占所有血友病的 80%~85%。

HA 是一種 X 染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，以凝血因子 VIII（FVIII）的先天性生成不足或功能障礙為特征。編碼 FVIII 的基因位于 X 染色體長(zhǎng)臂上，通常為男性患病，含有一條突變基因 X 染色體的女性為攜帶者。HA 的發(fā)病率為每 5000 個(gè)新生男孩中出現(xiàn) 1 例 HA 患兒。

出血是血友病最主要的臨床表現(xiàn)。HA 患者因?yàn)?FVIII 的缺乏導(dǎo)致凝血因子 IX 和凝血因子 X 活化受阻，致使血液不能正常凝固，引起不受控的自發(fā)性出血。

1.2 治療手段

HA 的治療原則是綜合性的，以往患者需采取 FVIII 的替代治療，如以重組 FVIII 或血漿源性 FVIII 濃縮物進(jìn)行的 FVIII 靜脈輸注（IV）替代療法，其目的是阻止出血。HA 患者在接受替代治療的過(guò)程中所面臨的最大挑戰(zhàn)是中和性 FVIII 抗體（抑制物）的產(chǎn)生，重型 HA 患者中抑制物的發(fā)生率大約是 20%-30%，通常在治療開(kāi)始后的 50 個(gè)暴露日內(nèi)發(fā)生。對(duì)于伴有高水平抑制物（高滴度或 ≥5 Bethesda 單位 [BU]/mL）的 HA 患者，由于 FVIII 替代治療無(wú)效，疾病狀況和生存質(zhì)量將受到巨大影響。

含有抑制物的患者可接受旁路制劑治療預(yù)防出血，可應(yīng)用的旁路制劑包括凝血酶原復(fù)合物（aPCC/PCC）和重組活化人 FVII。aPCC/PCC 需要 25-60 分鐘靜脈輸注；而重組活化人 FVII 的半衰期僅有 2-3 小時(shí)，因此需要頻繁的輸注。頻繁、大體積靜脈輸注的臨床依從性差，大大影響了患者的生活質(zhì)量?；颊咂惹行枰环N能夠提供療效可靠且長(zhǎng)久、低成本及易于使用的治療方案，以防止出血從而提高生活質(zhì)量，Emicizumab 由此應(yīng)運(yùn)而生。 

2.1 作用機(jī)制

Emicizumab 是一種抗凝血因子 IXa（FIXa）和抗凝血因子 X（FX）的重組人源化 IgG4 雙特異性抗體，可在低至 μM 濃度內(nèi)與 FIXa 及 FX 結(jié)合，形成模擬 FVIIIa 的分子橋，模擬 FVIIIa 的活性促進(jìn) FIXa 對(duì) FX 的活化，顯著增加凝血酶的生成，使 FVIII 功能障礙或完全缺乏 FVIII 的 HA 患者的出血部位止血。此外，Emicizumab 與 FVIII 之間沒(méi)有結(jié)構(gòu)關(guān)系，不會(huì)誘導(dǎo)或增加 FVIII 或其他凝血因子的抑制物的出現(xiàn)，其止血作用也不因存在 FVIII 抑制物而改變。

2.2 獲批適應(yīng)癥

Emicizumab 獲批適應(yīng)癥為預(yù)防或降低存在 FVIII 抑制劑的成人和兒童 HA（先天性凝血因子 VIII 缺乏癥）患者的出血發(fā)作頻率。推薦劑量為 3 mg/kg，前 4 周每周一次，隨后為 1.5 mg/kg，每周一次，皮下注射。

相較于傳統(tǒng)的 FVIII 的替代治療和旁路制劑治療，Emicizumab 治療的特點(diǎn)見(jiàn)下表：

2.3 關(guān)鍵質(zhì)量屬性（CQAs）

Emicizumab 的關(guān)鍵質(zhì)量屬性包含活性藥物成分、藥物原料和源自藥物生產(chǎn)過(guò)程及藥物的通用屬性（詳見(jiàn)相關(guān) FDA 審評(píng)報(bào)告）。

（1）活性藥物成分

Emicizumab 通過(guò)人源化和氨基酸替換來(lái)優(yōu)化模擬 FVIII 的功能特性和其他特性（包括等電點(diǎn)、穩(wěn)定性、溶解度、免疫原性）。其包含兩條不同的重鏈和兩條相同的輕鏈，其中 anti-FIXa 重鏈（Q 鏈）、anti-FX 重鏈（J 鏈）和輕鏈的 CDRs 分別來(lái)自人 FIXa 免疫大鼠、人 FX 免疫小鼠和兩者（圖4）。通過(guò)靜電轉(zhuǎn)向突變，重鏈的 Fc 區(qū)被設(shè)計(jì)為優(yōu)先異源二聚化。

活性藥物成分的 CQAs 包括效力、分子量變體、電荷變體、糖型、結(jié)構(gòu)變體等，相關(guān) CQAs 的改變會(huì)影響 Emicizumab 的生物學(xué)活性、安全性、PK、免疫原性等特征。

（2）藥物原料相關(guān)

Emicizumab 是在基因工程 CHO 細(xì)胞中生產(chǎn)的，其藥物產(chǎn)品是一種無(wú)菌、不含防腐劑、無(wú)色至淡黃色的皮下注射溶液，包含 30 mg/1.0 mL、60 mg/0.4 mL、105 mg/0.7 mL 或 150 mg/1.0 mL  4 種規(guī)格，每種規(guī)格的組成成分見(jiàn)下表：

原料藥（DS）的 CQAs 包括與工藝相關(guān)的雜質(zhì)（宿主細(xì)胞 DNA、宿主細(xì)胞蛋白、純化用 protein A 等）、外源微生物（病毒、鉤端螺旋體、支原體）、細(xì)菌內(nèi)毒素、Bioburden、成分和理化性質(zhì)（蛋白質(zhì)含量、滲透壓、pH、外觀、氨基酸含量等），相關(guān) CQAs 的改變主要影響 Emicizumab 的安全性、生物活性、免疫原性、純度等。

（3）源自藥物生產(chǎn)過(guò)程及藥物的通用屬性

Emicizumab 的主要容器封閉系統(tǒng)由 3 mL I 型玻璃小瓶，14 mm 的橡膠塞和 15 mm 鋁蓋與塑料翻轉(zhuǎn)盤(pán)組成，瓶和瓶塞符合 USP /歐藥典/日本藥局標(biāo)準(zhǔn)。源自藥物生產(chǎn)過(guò)程及藥物的通用屬性的 CQAs 包含可見(jiàn)顆粒物、瓶?jī)?nèi)容物、污染物（無(wú)菌程度、內(nèi)毒素）、容器密封完整性、成分和理化性質(zhì)（蛋白質(zhì)含量、物理狀態(tài)、顏色、透明度等），相關(guān) CQAs 的改變主要影響 Emicizumab 的安全性、生物活性、免疫原性特征等。

CQAs 決定了候選藥物的生物學(xué)活性、安全性、免疫原性等特征，是一切研究的基礎(chǔ)。

關(guān)聯(lián)解讀：

對(duì)于生物類似藥來(lái)說(shuō)，通過(guò)全面的質(zhì)量比對(duì)研究來(lái)確立候選藥物與參照藥的質(zhì)量一致性同樣是后續(xù)研究的基礎(chǔ)。FDA 的完全回復(fù)函（CRL）顯示，部分生物類似藥由于關(guān)鍵質(zhì)量屬性無(wú)法建立相似性而未被批準(zhǔn)。因此，Emicizumab 的生物類似藥研發(fā)應(yīng)當(dāng)首先關(guān)注其 CQAs 。

支持 Emicizumab 首次 BLA 批準(zhǔn)的主要臨床試驗(yàn)包含 1 項(xiàng) Ⅰ 期試驗(yàn)，1 項(xiàng) Ⅰ/Ⅱ 期試驗(yàn)和 2 項(xiàng)關(guān)鍵 Ⅲ 期臨床試驗(yàn)。

（1）Ⅰ期臨床（ACE001JP/ ACE002JP）

■ 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

ACE001JP 臨床試驗(yàn)分為 Part A+B  單次給藥和 Part C 重復(fù)給藥兩部分研究，給藥方式均為皮下注射給藥，其中 Part A+B 是在日本和高加索健康志愿者中開(kāi)展的隨機(jī)、雙盲、單次劑量遞增試驗(yàn)，主要目的是為了評(píng)估 Emicizumab 單次給藥的 PK 特征，給藥劑量為 0.001-1mg/kg，包含安慰劑對(duì)照組。

ACE001JP 臨床試驗(yàn) Part C 部分和 ACE002JP 是 Emicizumab 進(jìn)一步的劑量探索和拓展研究，分為 3 個(gè)給藥隊(duì)列（詳見(jiàn)表 3），對(duì)象為日本成人和年齡大于 12 歲的青少年血友病患者（伴或不伴FⅧ 抑制物），用以評(píng)價(jià) Emicizumab 在 HA 患者長(zhǎng)期治療期間的安全性、耐受性、PK、免疫原性和對(duì)出血的抑制作用。

■ 起始劑量

Ⅰ 期臨床顯示，Emicizumab 的 FIH 起始劑量為 0.001 mg/kg。在 FDA 審評(píng)報(bào)告中并未明確計(jì)算過(guò)程。通過(guò)查閱資料及結(jié)合現(xiàn)有的材料，推測(cè)其 FIH 起始劑量設(shè)計(jì)可能有以下幾方面的考慮：

• 考慮到 Emicizumab 的作用機(jī)制為模擬 FVⅢa 的功能，強(qiáng)效促進(jìn)凝血，可能引起過(guò)度凝血，形成血栓，因此采用更保守的 MABEL 原則計(jì)算 FIH 起始劑量可能更加合適；

• 體外凝血試驗(yàn)結(jié)果顯示，體外最小生物效應(yīng)水平約為 0.1 μg/mL，結(jié)合非臨床藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，通過(guò)異速縮放模型，預(yù)測(cè) Emicizumab 在人體內(nèi)的 PK 參數(shù)，顯示皮下注射 0.001 mg/kg 后，人體內(nèi) C_max 約為 0.1 μg/mL；

• 基于傳統(tǒng)的 NOAEL 方法進(jìn)行界定。食蟹猴作為非臨床研究相關(guān)種屬，其 SC 重復(fù)給藥 QW*4（共給藥 5 次）的研究結(jié)果顯示，NOAEL 為 30 mg/kg，基于 BW 進(jìn)行推算，安全系數(shù)取 10，HED 為 0.9 mg/kg，提示 0.001 mg/kg 劑量具有較高的安全窗口。

■ 研究結(jié)果

Ⅰ 期臨床結(jié)果顯示，在所有給藥組中，Emicizumab 血漿濃度在 C-1 和 C-2 組中隨時(shí)間增加，達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時(shí)間約 12 周；0.3、1 和 3 mg/kg/周劑量組的穩(wěn)態(tài)谷血漿濃度（Css，trough）分別為 10.3 ± 4.5 μg/mL、29.9 ± 6.9 μg/mL 和 120 ± 26.8 μg/mL，以劑量比例方式增加。該試驗(yàn)組合支持了 Emicizumab 每周 3 mg/kg 的劑量選擇，同時(shí)還顯示出一定的療效-反應(yīng)關(guān)系（ER），即在 Emicizumab 穩(wěn)態(tài)谷血漿濃度下（Css，trough≥ 45 μg/mL），中位年出血率（ABR）為 0。

（2）Ⅲ 期臨床

Emicizumab 在擬定患者人群中的療效和安全性得到了兩項(xiàng) Ⅲ 期臨床試驗(yàn)的支持：HAVEN 1（BH 29884）和 HAVEN 2（BH 29992）。

■ 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

BH 29884 是 1 項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、多中心的 Ⅲ 期臨床研究，包含隨機(jī)與非隨機(jī)隊(duì)列（入組前 24 周內(nèi)的出血次數(shù)，<9次 vs. ≥ 9次）；入組患者為≥12 歲伴 FVIII 抑制物的 HA 患者（N=109），目的是為了在攜帶抑制物的 HA 患者中評(píng)估預(yù)防性應(yīng)用 Emicizumab 與非預(yù)防性應(yīng)用 Emicizumab 的療效、安全性和藥代動(dòng)力學(xué)。

給藥方案為在前 4 周按 3 mg/kg/周的負(fù)荷劑量給藥，之后按 1.5 mg/kg/周的維持劑量給藥。所有入組患者分組詳見(jiàn)表 4，主要設(shè)計(jì)參見(jiàn)圖 6：共有 53 名在研究入組前接受旁路藥物間歇性治療的抑制物患者按 2：1 的隨機(jī)化比例入組，接受預(yù)防性 Emicizumab 治療（A組）或不接受預(yù)防性治療（B組）。為了獲得額外的安全性和有效性數(shù)據(jù)，隨機(jī)分配至未接受 Emicizumab 治療的患者（對(duì)照組，B組）將在完成 24 周研究后接受相同劑量和方案的 Emicizumab 預(yù)防性治療。

在預(yù)防性 Emicizumab 治療 24 周后，所有患者都能夠繼續(xù)維持 1.5 mg/kg/周的劑量，或者如果他們達(dá)到方案規(guī)定的次要終點(diǎn)并獲得醫(yī)學(xué)監(jiān)查員的批準(zhǔn)，則可以選擇將其劑量增加至 3 mg/kg/周。入組前接受旁路藥物預(yù)防性治療的 HA 抑制物患者入組 C 組，以與 A 組相同的劑量和方案接受預(yù)防性 Emicizumab 治療。接受間歇性旁路藥物治療并參加研究 BH 29768（一項(xiàng)非干預(yù)性研究）但無(wú)法入組 A 組或 B 組的患者入組 D 組，接受預(yù)防性旁路藥物治療但無(wú)法入組 C 組的患者也入組 D 組。

BH 29884 的主要療效終點(diǎn)為評(píng)估期內(nèi)治療的出血次數(shù)（出血率），次要療效終點(diǎn)包括所有出血，經(jīng)治療的關(guān)節(jié)出血，經(jīng)治療的自發(fā)性出血等。

■ 研究結(jié)果

該研究達(dá)到了 A 組與 B 組相比治療出血的主要終點(diǎn)，治療出血減少了 87%；中位年出血率（ABR）為 0，表明與使用 FVIII 抑制劑的 HA 患者的現(xiàn)有治療相比有所改善。

療效結(jié)果-次要療效終點(diǎn)結(jié)果顯示，包括：所有出血；治療的關(guān)節(jié)出血；治療的自發(fā)性出血；治療的靶關(guān)節(jié)出血在內(nèi)，Emicizumab 預(yù)防組（A組）患者的出血數(shù)量顯著少于未預(yù)防組（B組）患者的出血數(shù)量。

■ 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

BH 29992 是 1 項(xiàng)非隨機(jī)、單組、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的 Ⅲ 期臨床研究，該臨床研究招募了年齡小于 12 歲的 HA 的患者（招募的患者需 <40 kg，因?yàn)?≥40 kg 患者入組 HAVEN 1），這些患者具有 FVIII 抑制劑，患者在研究前可能已接受旁路藥物預(yù)防性或間歇性治療。該研究目的是為了評(píng)價(jià) Emicizumab 每周一次皮下給藥的療效、安全性和藥代動(dòng)力學(xué)，給藥方案為前 4 周接受 3 mg/kg 每周一次的負(fù)荷劑量，然后接受 1.5 mg/kg 每周一次的維持劑量，主要設(shè)計(jì)參見(jiàn)圖 7。BH 29992 的主要療效終點(diǎn)為年出血率（ABR）和健康相關(guān)生活質(zhì)量結(jié)果（Health-Related Quality of Life Results，HRQoL）評(píng)分。

■ 研究結(jié)果

在 90 天安全性更新的中期分析時(shí)，研究 BH 29992 共入組了 60 例受試者，其中 23 例年齡小于 12 歲的受試者已接受 Emicizumab 預(yù)防治療至少 12 周（療效人群）。結(jié)果顯示，觀察期內(nèi)，治療性出血、治療性自發(fā)性出血和治療性關(guān)節(jié)出血的 ABR 小于 1，所有出血的 ABR 小于 2.9，所有類型出血的中位 ABR 均為 0（所有出血除外，為1.5）；大多數(shù)患者的治療出血、治療自發(fā)性出血、治療關(guān)節(jié)出血和靶關(guān)節(jié)出血均為零出血事件，23 例患者中有 8 例（34.8%）發(fā)生所有出血。結(jié)果與 BH 29884 類似，有效性數(shù)據(jù)支持使用 FVIII 抑制劑的 HA 兒童患者的適應(yīng)癥。

關(guān)聯(lián)解讀：

Emicizumab 的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)充分表征了其 PK/PD 特征，同時(shí)提供了充足的安全性和有效性數(shù)據(jù)，在開(kāi)發(fā)其生物類似藥時(shí)有可借鑒參考之處：

1）可根據(jù)候選藥物的 PK 特征，評(píng)估相似性，建立可能的跨地區(qū)參照藥的橋接證據(jù)；評(píng)估療效-反應(yīng)（ER）關(guān)系以證實(shí)候選藥物的藥理作用；基于已建立的 PK 相似性，確定是否開(kāi)展 Ⅲ 期臨床以比較安全性和有效性。

2）患者接受多劑量 aPCC 作為疑似出血的旁路藥物后，可能發(fā)生血栓性微血管?。═hrombotic microangiopathy，TMA）和/或血栓栓塞（Thromboembolism，TE）的嚴(yán)重不良事件（Serious Adverse Event，SAE），提示應(yīng)盡可能避免候選藥物與 aPCC 一起作為用于出血的旁路藥物，并在需要時(shí)使用盡可能低劑量的 aPCC，建議將該 SAE 傳達(dá)給醫(yī)生、患者和護(hù)理人員。

3）Emicizumab 臨床試驗(yàn)中存在免疫原性，但免疫原性方法對(duì) Emicizumab 并不敏感。因此，監(jiān)管要求申請(qǐng)人發(fā)布上市后承諾（PMC），要求在完成經(jīng)充分驗(yàn)證的免疫原性方法后（包含結(jié)合抗體與中和抗體），描述抗 Emicizumab 抗體的發(fā)生率及其對(duì)安全性、療效和 PK 的影響。

4）申請(qǐng)人考慮到 Emicizumab 為分解代謝，而非肝、腎代謝，預(yù)計(jì)不會(huì)產(chǎn)生影響，因而臨床試驗(yàn)中未對(duì)肝、腎功能障礙的患者進(jìn)行評(píng)估。

非臨床研究與臨床研究有著十分密切的關(guān)系。一方面，非臨床研究方案的設(shè)計(jì)依賴于擬定的臨床研究方案中的基本信息，包括 PK、PD 和安全性監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的確立；另一方面，非臨床研究結(jié)果對(duì)臨床給藥方案的制定、安全性和有效性的評(píng)估等有重要參考意義。

■ 藥效學(xué)研究

Emicizumab 的 PD 核心研究?jī)?nèi)容包括體外機(jī)制驗(yàn)證、體外藥效學(xué)驗(yàn)證和體內(nèi)藥效學(xué)模型評(píng)估。如通過(guò)表面等離子共振（SPR）技術(shù)證實(shí) Emicizumab 的靶點(diǎn)結(jié)合能力；通過(guò)體外全血/血漿驗(yàn)證 Emicizumab 模擬FⅧ輔因子功能、促進(jìn)凝血酶生成以及縮短凝血時(shí)間的能力；通過(guò) HA 動(dòng)物模型監(jiān)測(cè)凝血功能恢復(fù)能力等。PD 研究結(jié)果證實(shí)了 Emicizumab 的作用機(jī)制，尤其可繞過(guò) FVIII 直接激活凝血共同通路，同時(shí)預(yù)測(cè)了藥物在含有 FVIII 抑制物患者體內(nèi)的止血效果，為臨床試驗(yàn)打下了基礎(chǔ)。

■ 藥代動(dòng)力學(xué)研究

Emicizumab 的 PK 研究主要結(jié)果顯示，Emicizumab 皮下注射給藥的生物利用度 ＞85%，藥物達(dá)峰時(shí)間在 24~48 h，消除半衰期 28~35 天，且 AUC 與劑量呈線性關(guān)系，支持臨床靈活的劑量調(diào)整。此外，Emicizumab 主要分布于血漿，無(wú)特定器官蓄積，包括在重復(fù)給藥試驗(yàn)中也是如此，說(shuō)明長(zhǎng)期用藥安全；其不被 CYP450 代謝，提示藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低。開(kāi)發(fā)了電化學(xué)發(fā)光法（ECL）檢測(cè)血漿中的 ADA，ADA 陽(yáng)性動(dòng)物表現(xiàn)出 Emicizumab 的更快消除。

關(guān)聯(lián)解讀：

由于 CQAs 比對(duì)并不能涵蓋微小的、無(wú)法檢測(cè)到的結(jié)構(gòu)差異（如三維構(gòu)象、翻譯后修飾的微小異質(zhì)性），這些差異可能在復(fù)雜的生物體內(nèi)環(huán)境被放大，導(dǎo)致功能或藥代行為的差異。因此在生物類似藥的開(kāi)發(fā)中，非臨床 PD 和 PK 研究發(fā)揮著不可替代的橋梁作用，兩者是將質(zhì)量相似性與臨床相似性連接起來(lái)的關(guān)鍵證據(jù)鏈。如果在非臨床的 PD/PK 研究中就發(fā)現(xiàn)了顯著差異，那么候選藥物在人體中表現(xiàn)相似的可能性將大大降低，這可以在早期幫助淘汰不合格的候選藥物，降低臨床開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和成本。

■ 安全性評(píng)價(jià)

Emicizumab 非臨床安全性評(píng)價(jià)提示了臨床試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要為注射部位的改變和血液學(xué)變化。其中注射部位主要可見(jiàn)皮下組織紅斑和出血，含鐵血黃素沉積伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及個(gè)別皮下組織變性/壞死等。臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)了注射部位 SAE 的青少年患者，且注射部位反應(yīng)為主要的 AE，患者發(fā)生率約為 18%。

在食蟹猴 QW*26 周的毒理學(xué)研究中，于 D141 和 D183 觀察到了血液學(xué)變化（D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加），但在檢查的器官和組織中未見(jiàn)血栓；短周期的毒理試驗(yàn)中未見(jiàn) D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加，因此認(rèn)為這些變化不具有毒理意義。臨床試驗(yàn)中發(fā)生了 TMA 和 TE，經(jīng)調(diào)查懷疑是使用過(guò)量的 aPCC 導(dǎo)致。在食蟹猴中檢測(cè)出抗藥抗體（ADA）和中和抗體（NAb），實(shí)際臨床試驗(yàn)中 ADA 風(fēng)險(xiǎn)很小。

此外，3 mg/kg QW 給藥方案是預(yù)期在患者中產(chǎn)生最高暴露量的方案，而在食蟹猴QW*26 周的研究（1060134）中，NOAEL 劑量為 30 mg/kg，穩(wěn)態(tài) AUC_0-168h（AUC_0-168h ss）的暴露量為 8680 μg.d/mL，約為 3 mg/kg QW 臨床給藥方案下暴露量的 11 倍，表明非臨床試驗(yàn)已充分暴露 Emicizumab，滿足臨床試驗(yàn)的評(píng)估需求。

由于缺乏相關(guān)的嚙齒類動(dòng)物種屬用于評(píng)估致癌性風(fēng)險(xiǎn)，且 IgG 抗體預(yù)期不會(huì)直接與 DNA 或其他染色體物質(zhì)直接發(fā)生相互作用，因此未進(jìn)行致癌性和遺傳毒性研究，這也符合 ICH S6（R1）指導(dǎo)原則要求。

此外，因?yàn)?HA 以 X 連鎖隱性方式遺傳，約 99% 的 HA 患者為男性，女性服用這種藥物的情況非常罕見(jiàn)；同時(shí)，在食蟹猴中進(jìn)行的一般毒理學(xué)研究中，Emicizumab 在 SC 劑量高達(dá) 30 mg/kg/周持續(xù) 26 周或 IV 劑量高達(dá) 100 mg/kg/周持續(xù) 4 周時(shí)，未引起雄性或雌性生殖器官產(chǎn)生任何毒理學(xué)顯著變化，因此未對(duì) Emicizumab 進(jìn)行專門(mén)的動(dòng)物生殖和發(fā)育毒理學(xué)研究。目前，尚不清楚孕婦服用該藥物是否會(huì)對(duì)胎兒造成傷害或影響生殖能力，也沒(méi)有關(guān)于動(dòng)物或人乳中存在 Emicizumab 的信息。

關(guān)聯(lián)解讀：

目前，EMA 和 FDA 已認(rèn)可當(dāng)藥學(xué)與體外功能數(shù)據(jù)足夠充分時(shí)，可豁免生物類似藥的重復(fù)毒理試驗(yàn)，盡管中國(guó) NMPA 等部分監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)某些生物類似藥仍保留重復(fù)劑量毒性試驗(yàn)要求（尤其首仿品種）。在評(píng)價(jià)生物類似藥與參照藥的可比性時(shí)，?比對(duì)研究主要包括 CMC 和 PK/PD，其中 CMC 比對(duì)是基礎(chǔ)，PK/PD 比對(duì)有助于進(jìn)一步評(píng)估相似性，前文已對(duì)此進(jìn)行關(guān)聯(lián)解讀。若已建立充分的 CMC 和 PK/PD 相似性證據(jù)，其它試驗(yàn)則根據(jù)申報(bào)的監(jiān)管要求及藥物特點(diǎn)展開(kāi)，如開(kāi)展重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)（頭對(duì)頭設(shè)計(jì)，含 TK）來(lái)評(píng)估安全性。重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中亦可加入免疫原性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果候選藥在參照藥未引發(fā) ADA 的相同動(dòng)物模型中引發(fā)了更強(qiáng)的 ADA 反應(yīng)，提示其質(zhì)量上的某些差異（如聚體水平、宿主細(xì)胞蛋白殘留）可能增加了免疫原性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，需要合理解讀非臨床研究中出現(xiàn)的 ADA 差異。

Emicizumab 的成功上市，與合理的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)息息相關(guān)，當(dāng)然也離不開(kāi)與監(jiān)管的高效互動(dòng)。在 Emicizumab 的上市歷程中，就臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、BLA 申報(bào)等問(wèn)題，多次與監(jiān)管緊密互動(dòng)，如 pre-IND 會(huì)議、pre-phase III 期會(huì)議、Pre-BLA 會(huì)議等。

關(guān)聯(lián)解讀：

對(duì)于生物類似藥來(lái)說(shuō)，與監(jiān)管的互動(dòng)也至關(guān)重要，互動(dòng)結(jié)果可能會(huì)極大地影響非臨床乃至臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)。本年度博安生物 BA1104（納武利尤單抗注射液生物類似藥）和百奧泰 BAT3306（帕博利珠單抗）的臨床開(kāi)發(fā)計(jì)劃調(diào)整就是最好的案例。

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，中外監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于生物類似藥的監(jiān)管理念也在不斷演化和完善，當(dāng)然也存在差異。EMA 和 FDA 主張簡(jiǎn)化審批流程，強(qiáng)調(diào)生物類似藥應(yīng)在質(zhì)量、安全性、有效性方面與參照藥一致，同時(shí)通過(guò)橋接試驗(yàn)證明參照藥具有可比性，總體較為靈活；NMPA 對(duì)于生物類似藥的審批、評(píng)價(jià)原則以及參照藥選擇相對(duì)保守。與之相對(duì)應(yīng)的是國(guó)內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于生物類似藥出臺(tái)的一系列的指導(dǎo)原則/草案：

NMPA 于 2021 年 2 月發(fā)布了《生物類似藥相似性評(píng)價(jià)和適應(yīng)癥外推技術(shù)指導(dǎo)原則》，對(duì)生物類似藥相似性保持相對(duì)全面的證據(jù)要求，應(yīng)對(duì)藥學(xué)、非臨床、臨床比對(duì)研究設(shè)計(jì)和結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以確定候選藥與參照藥的整體相似性。強(qiáng)調(diào)生物類似藥逐步遞進(jìn)研究的不同階段均應(yīng)開(kāi)展相似性評(píng)價(jià)，非臨床和臨床研究應(yīng)基于前期藥學(xué)比對(duì)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性設(shè)計(jì)以解決候選藥和參照藥間的不確定性，進(jìn)而支持整體相似性評(píng)價(jià)。

EMA 于 2025 年 4 月發(fā)布了的《Reflection paper on a tailored clinical approach in biosimilar development》 草案，該草案指出在生物類似藥結(jié)構(gòu)高度相似且質(zhì)量分析充分的情況下，僅通過(guò)全面的質(zhì)量比對(duì)+ PK 比對(duì)研究即可證明相似性，無(wú)需臨床療效比對(duì)試驗(yàn)（Comparative Efficacy Studies，CES）試驗(yàn)，但需確保生產(chǎn)一致性和免疫原性風(fēng)險(xiǎn)可控。

FDA 于 2025 年 10 月 29 日更新了簡(jiǎn)化生物類似藥開(kāi)發(fā)的科學(xué)考量指南草案，認(rèn)為：

1）CES 在檢測(cè)產(chǎn)品差異方面不如現(xiàn)代分析技術(shù)靈敏；

2）CAA（comparative analytical assessment）足以支持證明擬開(kāi)發(fā)的生物類似藥與其參照藥高度相似，即使在臨床非活性成分方面存在細(xì)微差異；

3）一項(xiàng)設(shè)計(jì)合理的人體藥代動(dòng)力學(xué)相似性研究和免疫原性評(píng)估可能足以評(píng)估擬開(kāi)發(fā)的生物類似藥與參照藥在安全性、純度和效力方面是否存在具有臨床意義的差異。

截至目前，Emicizumab 是國(guó)內(nèi)唯一已獲批用于 HA 預(yù)防治療的抗體類藥物。其應(yīng)用為 HA 的長(zhǎng)期預(yù)防管理提供了更為便捷、依從性更高且安全性良好的治療選擇，助力患者生活質(zhì)量的改善。當(dāng)然，Emicizumab 的成功上市，離不開(kāi)合理的非臨床設(shè)計(jì)、科學(xué)的臨床轉(zhuǎn)化和高效的監(jiān)管互動(dòng)。

本文對(duì)艾美賽珠單抗的上市歷程進(jìn)行復(fù)盤(pán)，結(jié)合生物類似藥研發(fā)路徑，即重視關(guān)鍵質(zhì)量屬性的比對(duì)，深入理解產(chǎn)品特性和監(jiān)管要求的基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)非臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，同時(shí)靈活地進(jìn)行臨床試驗(yàn)比對(duì)，期望為后續(xù)同類產(chǎn)品的研發(fā)提供經(jīng)驗(yàn)和啟示。