2025年12月7日，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部正式發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》及首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》，自2026年1月1日起執(zhí)行。本次醫(yī)保目錄新增114種藥品（含50種1類創(chuàng)新藥），調(diào)出29種臨床替代性藥品，調(diào)整后目錄總數(shù)增至3253種。
今年首次增設(shè)的商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，覆蓋CAR-T療法、罕見病（如戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤）、阿爾茨海默病等高值創(chuàng)新藥，與醫(yī)保目錄形成互補(bǔ)。
第一財(cái)經(jīng)記者對(duì)此次納入商保的產(chǎn)品進(jìn)行梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)首版商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品至少存在四個(gè)共性特征：
- 適應(yīng)證人群基數(shù)小或用藥指征明確，無(wú)臨床濫用風(fēng)險(xiǎn)，且適應(yīng)證人群在全國(guó)分布較分散，地方惠民保或商保產(chǎn)品實(shí)際賠付壓力不大；
- 創(chuàng)新性高或?yàn)樘钛a(bǔ)臨床空白、罕見病用藥、兒童用藥等領(lǐng)域的高價(jià)創(chuàng)新藥，與基本醫(yī)保內(nèi)藥品的適應(yīng)證互為補(bǔ)充，商保預(yù)期價(jià)格杠桿效應(yīng)大；
- 商保理賠數(shù)據(jù)充分，多款藥品已被納入近幾百款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保產(chǎn)品中。
此外，首年五款CAR-T納入商保引發(fā)熱議。作為動(dòng)輒百萬(wàn)元的“天價(jià)藥”（阿基奧侖賽定價(jià)120萬(wàn)元、瑞基奧侖賽定價(jià)129萬(wàn)元、納基奧侖賽定價(jià)99.9萬(wàn)元、伊基奧侖賽定價(jià)116.6萬(wàn)元、澤沃基奧侖賽定價(jià)115萬(wàn)元），如何打通支付難題一直是藥企與政府著力解決的重點(diǎn)。此前，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液曾四次進(jìn)入醫(yī)保目錄初審名單，但受限于“50萬(wàn)元以上不談，30萬(wàn)元以下不進(jìn)”的隱形門檻下，該藥四次沖擊醫(yī)保無(wú)果。今年6月，業(yè)內(nèi)更是傳出“傳奇生物已經(jīng)裁撤了中國(guó)的銷售和市場(chǎng)團(tuán)隊(duì)”的消息，可見作為海外年銷量近10億美元的重磅炸彈也難逃國(guó)內(nèi)支付難題。在商保之前，各大CAR-T藥企也嘗試通過(guò)惠民保等保險(xiǎn)形式來(lái)支持銷售。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)明確將CAR-T納入保障的惠民保有78個(gè)，占總數(shù)的42%。但在保障過(guò)程中，患者卻很難享受到大額報(bào)銷，其核心要點(diǎn)在于CAR-T治療大多屬于后線方案。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，非既往癥患者賠付比例均值在71%，既往癥患者賠付率均值則僅為32%。可見，如何保障商保落地，如何幫助平衡保險(xiǎn)公司自身權(quán)益與高價(jià)藥品的可及性是核心要點(diǎn)。對(duì)此，醫(yī)保局作出以下指示：各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測(cè)。
支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”。鼓勵(lì)有條件的藥品開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。
各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
此外，本次通過(guò)形式審查的藥品數(shù)目為121個(gè)，但實(shí)際納入僅19款，可見商保創(chuàng)新藥目錄首年談判的成功率顯然較低。原因有二。其一，有些藥品同時(shí)申報(bào)了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄，但因兩者申報(bào)條件不完全一致，會(huì)出現(xiàn)基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄形式審查結(jié)果不一致的情況。其二，成功率低也彰顯了議價(jià)的艱難。總而言之，此次調(diào)整通過(guò)“醫(yī)保保基本、商保接高端”的雙軌機(jī)制，推動(dòng)創(chuàng)新藥可及性，為患者提供多層次保障。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇公告中說(shuō)道，“與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過(guò)95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于銷售傭金、核保理賠、費(fèi)用管控、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管等方面的成本比較高，保障效能上還有繼續(xù)提升的空間?！?/span>他補(bǔ)充說(shuō)明，“部分創(chuàng)新藥剛進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)價(jià)格比較高，基本醫(yī)保目錄難以覆蓋，商保創(chuàng)新藥目錄可以提供一個(gè)很好的過(guò)渡，既保護(hù)好創(chuàng)新的種子，也讓確有需要的患者不因藥價(jià)高昂望而卻步。”
聲明:本文系藥方舟轉(zhuǎn)載內(nèi)容，版權(quán)歸原作者所有，轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息，并不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)和其它問(wèn)題，請(qǐng)與本網(wǎng)站留言聯(lián)系，我們將在第一時(shí)間刪除內(nèi)容
