5月10日，國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)健委出臺了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）。

意味著今后通過國家談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品，不僅可以在醫(yī)院買，也可以到定點(diǎn)零售藥店買，并享受同等的醫(yī)保報(bào)銷待遇。

《指導(dǎo)意見》對納入“雙通道”的藥品提出了“分類管理”的原則。對于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時(shí)納入“雙通道”管理。將談判藥品“雙通道”供應(yīng)保障情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確藥品供應(yīng)主體和責(zé)任，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能定位和臨床需求及時(shí)配備，定點(diǎn)零售藥店按供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備。

一、制定出臺《指導(dǎo)意見》的背景

國家醫(yī)保局成立以來，大力推進(jìn)藥品目錄管理改革，建立健全目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從原來的最長8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當(dāng)年就被納入醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保目錄準(zhǔn)入頻率大幅加快，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品準(zhǔn)入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進(jìn)醫(yī)院，后進(jìn)醫(yī)保”，藥品有足夠的時(shí)間經(jīng)歷市場推廣、臨床使用經(jīng)驗(yàn)積累、臨床專家認(rèn)可、廣泛使用這一過程。改革后，變成了“先進(jìn)醫(yī)保，再進(jìn)醫(yī)院”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速準(zhǔn)入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求。客觀上講，部分談判藥品出現(xiàn)“進(jìn)院難”現(xiàn)象，在一定程度上是深化醫(yī)保藥品目錄管理改革的結(jié)果。

為破解“進(jìn)院難”，擬將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，形成談判藥品報(bào)銷的“雙通道”，努力提升藥品可及性。

二、《指導(dǎo)意見》的主要內(nèi)容

按照嚴(yán)格管理、保證供應(yīng)、待遇適度、規(guī)范使用、強(qiáng)化監(jiān)管的思路，《指導(dǎo)意見》包含7方面的內(nèi)容：一是分類管理，提升供應(yīng)保障水平。對談判藥品進(jìn)行分類管理，重點(diǎn)將臨床價(jià)值高、需求迫切、費(fèi)用高的藥品納入“雙通道”管理。二是明確藥店遴選程序，動(dòng)態(tài)調(diào)整。明確定點(diǎn)零售藥店遴選的原則和程序，適度競爭、有進(jìn)有出。三是規(guī)范使用，確保安全。主要從確保藥品質(zhì)量安全、臨床合理使用等角度提出要求。四是完善支付政策，確保適宜的保障水平。確保藥品得到合理支付，減輕患者負(fù)擔(dān)。五是優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，提升群眾獲得感。推動(dòng)“雙通道”藥品直接結(jié)算等政策措施，為患者提供便捷服務(wù)。六是強(qiáng)化監(jiān)管、防范風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)用藥全過程監(jiān)管，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全。七是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)?！半p通道”是一項(xiàng)全新的政策安排，涉及報(bào)銷渠道和政策的調(diào)整，需要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，并做好與相關(guān)政策的銜接。

三、確定“雙通道”管理藥品范圍時(shí)考慮的主要因素

納入“雙通道”管理藥品范圍，原則上由省級醫(yī)保行政部門按程序確定。要綜合考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰突颊哂盟幮枨蟮确矫娴囊蛩?，對談判藥品實(shí)施分類管理，對于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時(shí)納入“雙通道”藥品管理范圍。“雙通道”藥品可根據(jù)情況變化定期進(jìn)行調(diào)整。

四、“雙通道”管理機(jī)制的建立，對定點(diǎn)零售藥店提出的新要求

與普通定點(diǎn)零售藥店相比，對符合納入“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店提出了更高的要求。一是信息化方面。定點(diǎn)零售藥店要與醫(yī)保信息平臺、電子處方流轉(zhuǎn)平臺等對接，確保藥品、醫(yī)保支付等方面信息全面、準(zhǔn)確、及時(shí)溝通。二是藥品管理方面。部分談判藥品對儲(chǔ)存有特殊要求，定點(diǎn)零售藥店需建立符合要求的儲(chǔ)存、配送體系，確保藥品質(zhì)量安全。同時(shí)，配備專業(yè)人才對患者合理用藥進(jìn)行指導(dǎo)，確保臨床用藥安全。三是醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)采取更加嚴(yán)格的措施，對患者身份進(jìn)行核實(shí)，確保“處方患者”和“實(shí)際用藥患者”一致，堵塞“欺詐騙保”漏洞，確?；鸢踩?/span>

五、雙通道”管理機(jī)制建立后，在談判藥品的醫(yī)保支付管理方面作出的調(diào)整

（一）統(tǒng)一支付政策

對于納入“雙通道”管理的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策，保障患者合理待遇。對使用周期較長、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可探索建立單獨(dú)的藥品保障機(jī)制。各地醫(yī)保部門將根據(jù)基金承受能力、住院補(bǔ)償水平等情況，確定適宜的保障水平。

（二）強(qiáng)化基金監(jiān)管

“雙通道”機(jī)制的建立，將原來藥品院內(nèi)管理的一部分職能轉(zhuǎn)移至院外，管理環(huán)節(jié)明顯增多，對基金安全風(fēng)險(xiǎn)管控提出了新的挑戰(zhàn)。以處方流轉(zhuǎn)中心為核心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，落實(shí)“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。加強(qiáng)“雙通道”用藥費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確?；鸢踩?。

（三）優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)

“讓信息多跑路，患者少跑路”，整合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助服務(wù)，大力推進(jìn)“雙通道”一站式結(jié)算。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

六、在破解談判藥品“進(jìn)院難”方面，除建立“雙通道”管理機(jī)制外，國家醫(yī)保局開展的主要工作

（一）建立完善談判藥品落地監(jiān)測機(jī)制，及時(shí)掌握落地進(jìn)展

2020年以來，國家醫(yī)保局建立了談判藥品落地情況監(jiān)測機(jī)制，組織各省份定期報(bào)送談判藥品的用量、費(fèi)用和報(bào)銷情況等數(shù)據(jù)，定期分析各地進(jìn)展，以及落地過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題，及時(shí)向各地通報(bào)，推動(dòng)落地。

（二）加強(qiáng)督促指導(dǎo)，推動(dòng)談判藥品落地

由分管局領(lǐng)導(dǎo)或司領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，分別赴北京等7個(gè)省份，督導(dǎo)調(diào)研談判藥落地的進(jìn)展和做法，深入了解“進(jìn)院”方面存在的困難和問題，加強(qiáng)對各地的督促和指導(dǎo)。調(diào)度了解32個(gè)省級醫(yī)保局（含兵團(tuán)）在推動(dòng)談判藥品落地方面的做法和成效，梳理總結(jié)四川等經(jīng)驗(yàn)做法，發(fā)揮典型示范和輻射帶動(dòng)作用。

（三）收集并發(fā)布部分談判藥品已配備機(jī)構(gòu)名單，供公眾查詢

近期，國家醫(yī)保局組織力量從2020年新增的談判藥品中篩選出首批臨床需求迫切、可替代性不強(qiáng)的19種藥品，安排相關(guān)企業(yè)報(bào)送了已配備的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信息，在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺（APP）”中開通公眾查詢渠道，召開媒體發(fā)布會(huì)向社會(huì)公開發(fā)布，以方便有需求的參保人員就醫(yī)購藥。下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)組織企業(yè)報(bào)送、更新相關(guān)信息。

家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家

醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見

醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：

為確保國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）順利落地，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，各地積極探索“雙通道”的管理機(jī)制，提高了談判藥品的可及性?！半p通道”是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。為加強(qiáng)和規(guī)范“雙通道”管理，進(jìn)一步提升談判藥品供應(yīng)保障水平，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參?；颊呃妫F(xiàn)就建立完善談判藥品“雙通道”管理機(jī)制提出以下意見。

一、分類管理，提升供應(yīng)保障水平

綜合考慮臨床價(jià)值、患者合理的用藥需求等因素，對談判藥品施行分類管理。對于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時(shí)納入“雙通道”管理。將談判藥品“雙通道”供應(yīng)保障情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確藥品供應(yīng)主體和責(zé)任，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能定位和臨床需求及時(shí)配備，定點(diǎn)零售藥店按供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備。

二、明確藥店遴選程序，動(dòng)態(tài)調(diào)整

發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店分布廣泛、市場化程度高、服務(wù)靈活的優(yōu)勢，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，形成供應(yīng)保障合力。各地醫(yī)保部門要堅(jiān)持“公開、公平、公正”的原則，確定遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入“雙通道”管理，及時(shí)主動(dòng)向社會(huì)公開。建立健全“雙通道”定點(diǎn)零售藥店退出機(jī)制，適度競爭、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、規(guī)范使用，確保安全

建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保“雙通道”談判藥品質(zhì)量安全。對儲(chǔ)存等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)承擔(dān)儲(chǔ)存、配送任務(wù)。鼓勵(lì)探索通過購買商業(yè)保險(xiǎn)等市場化手段，建立藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防范和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，保證用藥安全。

四、完善支付政策，確定適宜的保障水平

對納入“雙通道”管理的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策。對使用周期較長、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可探索建立單獨(dú)的藥品保障機(jī)制。要根據(jù)基金承受能力、住院補(bǔ)償水平等情況，確定適宜的保障水平。結(jié)合談判藥品使用情況，合理調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~。在確保基金安全的前提下，施行單獨(dú)支付政策的藥品，可不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制范圍。納入“雙通道”管理和施行單獨(dú)支付的藥品范圍，原則上由省級醫(yī)保行政部門按程序確定。

五、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，提升群眾獲得感

堅(jiān)持便民利民原則，鼓勵(lì)具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)。讓信息多跑路，患者少跑路，整合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助服務(wù)，大力推進(jìn)“雙通道”一站式結(jié)算。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

六、強(qiáng)化監(jiān)管，防范風(fēng)險(xiǎn)

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，部署處方流轉(zhuǎn)中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)。以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實(shí)“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。加強(qiáng)“雙通道”用藥費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確保基金安全。

七、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)

建立“雙通道”管理機(jī)制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、周密部署、細(xì)化措施、夯實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格按照本意見要求，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。要科學(xué)制定實(shí)施方案，廣泛征求意見建議。統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機(jī)制與門診統(tǒng)籌、支付方式改革、帶量采購、異地就醫(yī)等政策的銜接。加強(qiáng)政策宣傳解讀，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，營造良好的輿論氛圍。要積極開展政策措施落地情況監(jiān)測，做好應(yīng)急預(yù)案，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，確保平穩(wěn)推進(jìn)，落地見效。

國家醫(yī)保局

國家衛(wèi)生健康委

2021年4月22日